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宜蘭縣立公館國民小學高關懷學生名冊（102.3.18 起適用）
列案日期
| 年級
| 姓名
(請以姓氏○○表示，例：林○○)
| 特殊家庭背景
| 高關懷學生
指標
| 高關懷學生
輔導策略
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103.9.23
| 三
| 周○○
| ¢單親
¢隔代教養
£原住民
£新住民子女
¢其他：
| □有中輟之虞
□有嚴重行為問題
□有犯罪可能
□家暴事件（包括身體或精神虐待）
□性平事件
□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）
□精神疾病或疑似精神疾病
□有特殊教育服務需求
■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助
| (一)啟動通報機制
□性平機制
□校安通報
□社政通報
□藥物濫用通報
□自殺防治中心通報
(二)轉介服務方案
□區域性諮商中心
□宜蘭高中心衛中心
□中介教育
□特殊資源中心
□家庭教育中心
□其他服務方案，名稱：
(三) ¢需安排認輔老師
(四) ¢需安排高關懷課程
(五)□目前暫無積極介入處遇之需求
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102.9.18
| 三
| 林○○
| ¢單親
¢隔代教養
£原住民
£新住民子女
¢其他： 多重障礙
| □有中輟之虞
□有嚴重行為問題
□有犯罪可能
□家暴事件（包括身體或精神虐待）
□性平事件
□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）
□精神疾病或疑似精神疾病
¢有特殊教育服務需求
■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助
| (一)啟動通報機制
□性平機制
□校安通報
□社政通報
□藥物濫用通報
□自殺防治中心通報
(二)轉介服務方案
□區域性諮商中心
□宜蘭高中心衛中心
□中介教育
¢特殊資源中心
□家庭教育中心
□其他服務方案，名稱：
(三) □需安排認輔老師
(四) ¢需安排高關懷課程
(五)□目前暫無積極介入處遇之需求
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102.9.18
| 四
| 黃○○
| ¢單親
£隔代教養
£原住民
£新住民子女
¢其他：曾為兒少個案
| ■有中輟之虞
□有嚴重行為問題
□有犯罪可能
□家暴事件（包括身體或精神虐待）
□性平事件
□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）
□精神疾病或疑似精神疾病
□有特殊教育服務需求
■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助
| (一)啟動通報機制
□性平機制
□校安通報
□社政通報
□藥物濫用通報
□自殺防治中心通報
(二)轉介服務方案
□區域性諮商中心
□宜蘭高中心衛中心
□中介教育
□特殊資源中心
□家庭教育中心
□其他服務方案，名稱：
(三) □需安排認輔老師
(四)■需安排高關懷課程
(五)□目前暫無積極介入處遇之需求
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102.9.18
| 六
| 黃○○
| ¢單親
£隔代教養
£原住民
£新住民子女
¢其他：曾為兒少個案
| ■有中輟之虞
□有嚴重行為問題
□有犯罪可能
□家暴事件（包括身體或精神虐待）
□性平事件
□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）
□精神疾病或疑似精神疾病
□有特殊教育服務需求
■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助
| (一)啟動通報機制
□性平機制
□校安通報
□社政通報
□藥物濫用通報
□自殺防治中心通報
(二)轉介服務方案
□區域性諮商中心
□宜蘭高中心衛中心
□中介教育
□特殊資源中心
□家庭教育中心
□其他服務方案，名稱：
(三)□需安排認輔老師
(四)■需安排高關懷課程
(五)■目前暫無積極介入處遇之需求
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本表不敷使用請自行增加。
承辦人 主任 校長