宜蘭縣凱旋國小附設幼稚園新生入學報名表
幼
兒基本資料
| 報名入學年度： 學年度
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姓名
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| 性別
| 男
女
| 出 生
年月日
| 民國 年 月 日
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身分證字號
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| 連絡電話(家)
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通訊地址
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是否擁有左列身分資料
| □原住民： 族，□新住民： ，□單親家庭
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□發展遲緩手冊，□身心障礙手冊： ，□重大疾病卡
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特殊健康狀況
| □無，□過敏： ，□氣喘，□癲癇，□其他：
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父
| 姓名
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| 職
業
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| 手機
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母
| 姓名
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緊急聯絡人
| 姓名
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| 與幼兒關係
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聯絡電話
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| 手機
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住址
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相關資料
| □戶口名簿影本
□健康手冊影本(黃卡)
□健康記錄卡
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填表日期
| 民國 年 月 日
| 填表人簽章
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